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Pour adhérer à l'association, remplissez et imprimez le formulaire (Utilisez le bouton "Imprimer" ci-dessous), et renvoyez-le par courrier avec votre chèque (à l'ordre de l'AFAF). Une feuille par adhésion.

L'adhésion est individuelle et non familiale
Vous pouvez prendre plusieurs adhésions dans une même famille

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Renseignements confidentiels

Vous êtes ataxique, vous êtes conjoint, parent, enfant, frère ou sœur d'une personne ataxique, vous pouvez nous aider à recenser le nombre de personnes atteintes en France. Nous avons besoin de ces renseignements pour appuyer nos actions de recherche fondamentale ou clinique.

Vous êtes :	ataxique
	parenté	précisez :
	autre	précisez :

Pouvez vous nous donner les renseignements suivants sur la ou les personnes touchées par la maladie :

Prénom (facultatif)	Date de naissance (jj/mm/aaaa)	Age lors des premiers signes	Age lors du diagnostic	Lien de parenté avec vous

Vous voulez :	Adhésion + Abonnement	(prix préférentiel)	30 €	L'abonnement concerne la revue trimestrielle "Espoir", pour en savoir plus, allez voir dans la rubrique Association.
	Adhésion seule		16 €
	Abonnement seul		25 €
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Précisions :
    L'adhésion est effective à compter de la date de cotisation et jusqu'à la fin de l'année en cours (à titre d'exemple : une cotisation réglée en maiest valable jusqu'en décembre).
    L'adhésion est individuelle et non familiale.
   * Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (article 34 et suivants de la loi du 6 janvier 1978).
   ** Le reçu fiscal reprend la cotisation et/ou l'abonnement que vous faites.

Avec nos sincères remerciements,
Les membres du Bureau.